BIOMEDICINA Y SALUD: Psiquiatría

Críticas de los investigadores al rigor de la quinta edición del DSM

El nuevo manual de los trastornos mentales enfrenta a los psiquiatras

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La polémica envuelve la quinta edición de la 'biblia' de la psiquiatría, el manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales o DSM. Después de dos décadas sin apenas tocar el texto, el próximo 18 de mayo la Asociación Americana de Psiquiatría presentará su nueva edición. Solo dos semanas antes, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de EE UU se han desvinculado del diccionario por considerarlo científicamente pobre.

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Núria Jar | 07 mayo 2013 11:30

<p>Uno de los objetivos frustrados del manual era hallar biomarcadores para diagnosticar trastornos mentales. / Luis Demano</p>

Uno de los objetivos frustrados del manual era hallar biomarcadores para diagnosticar trastornos mentales. / Luis Demano

El próximo 18 de mayo a las siete de la mañana, hora de la costa este de los Estados Unidos, se descubrirán los detalles de la última y quinta edición del gran best-seller de la psiquiatría, el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM, por sus siglas en inglés). El DSM, que llevaba casi dos decenios sin apenas renovarse, es el libro en el que los psiquiatras encuentran las claves para para diagnosticar trastornos y tratar a sus pacientes.

Ese día, en San Francisco, el cabeza de cartel del encuentro anual de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) será la presentación de la polémica nueva versión del DSM. Más de 400 especialistas en 13 grupos de trabajo han colaborado en el documento durante un proceso oficial de seis años que ha costado 25 millones de dólares. 

El Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos ha anunciado que se desvincula de los criterios del nuevo manual

El precio de cada ejemplar se ha fijado en 199 dólares y el retorno de la inversión está asegurado. Psiquiatras, médicos de cabecera, trabajadores sociales, psicólogos, jueces y periodistas necesitarán la nueva versión para decodificar las enfermedades mentales en el contexto académico, clínico y social. Pero en el reino de la salud mental, no siempre se trabaja a gusto de todos.

A menos de un mes de su presentación, el 29 de abril el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de los Estados Unidos anunció que se desvincula de los criterios del nuevo DSM. “Los pacientes con enfermedades mentales se merecen algo mejor”, escribía Thomas Insel, director del NIMH, en su blog.

A partir de ahora, el centro estadounidense se regirá por sus propios estándares para clasificar las psicopatologías. A través del proyecto Research Domain Criteria, el NIMH está creando otro sistema, que basarán, según ellos, en observaciones y medidas neurobiológicas. “La decisión es sorprendente y marca una separación clara entre la esfera clínica y la investigación de los trastornos mentales –comenta Miquel Bernardo, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica–. La crítica estaba implícita en el lanzamiento del DSM-5, pero no de una forma tan radical”.

Sin declaraciones

 La actitud del NIMH ha desconcertado a toda la comunidad y nadie entiende el por qué del 'divorcio'. El 3 de mayo, la APA difundió su reacción oficial, en la que David J. Kupfer, responsable de la nueva edición, valoró el esfuerzo del NIMH en la contribución del avance del conocimiento científico, pero dejó claro que su clasificación “no puede suplantar al DSM-5, solo es complementaria”.

Aunque la Asociación Americana de Psiquiatría no responda a las peticiones de los periodistas hasta el 18 de mayo, SINC ha hablado en exclusiva con Francisco Xavier Castellanos, uno de los dos únicos científicos españoles que ha formado parte de la fuerza operacional (task force) de la nueva edición, y vicepresidente del grupo de trabajo sobre trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y trastornos de comportamiento.

“No puedo hablar de todo el documento porque no lo he leído entero, ni puedo comentar los detalles hasta que no se publique el manual, pero creo que una vez los científicos y los clínicos se acostumbren a los cambios verán que muchos significan mejoras, como el diagnóstico del autismo”, responde desde los Estados Unidos, donde es profesor en el centro médico Langone de la Universidad de Nueva York e investigador en el Nathan Kline Institute for Psychiatric Research.

Bernardo asegura que “el progreso del DSM-5 respecto al anterior es incuestionable”, mientras que Miquel Roca, miembro de la junta de la World Psychiatric Association, opina que “la nueva guía tenía que ser más rupturista de lo que realmente es”.

Donde caben dos, caben tres

Dice un chiste de médicos que “donde hay dos psiquiatras, hay tres opiniones”. Bernardo lo justifica: “La variabilidad de la práctica psiquiátrica es muy alta porque la actividad psíquica del cerebro es muy compleja”. Uno de los objetivos frustrados del nuevo manual era hallar biomarcadores para el diagnóstico de trastornos mentales. “Hemos estado diciendo a los pacientes durante varias décadas que estamos a la espera de biomarcadores. Todavía estamos esperando”, reconoce Kupfer. De momento, el médico seguirá reconociendo la enfermedad solo por sus síntomas. 

El autismo y el síndrome de Asperger, junto con dos trastornos más, pasarán a englobarse dentro del mismo espectro del trastorno autista

Pero la reedición del DSM trae novedades como la inclusión de la edad, el género y la cultura en el diagnóstico y la presentación de los trastornos mentales. Además, el manual pretende acercarse a la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) publicada por la Organización Mundial de la Salud.

Los síndromes dejarán de clasificarse por categorías que hasta ahora respondían a preguntas cerradas para diferenciar la ausencia y la presencia de una enfermedad. Los facultativos se encontraban con que un individuo con esquizofrenia, por ejemplo, presentaba otros síntomas como insomnio o depresión que no se ajustaban a su diagnóstico.

El nuevo DSM propone abordar los trastornos con evaluaciones dimensionales para calcular la severidad de la patología. Entre otros, el autismo y el síndrome de Asperger –junto con dos trastornos más– pasarán a englobarse dentro del mismo espectro del trastorno autista. La introducción de un continuo entre la normalidad y la disfunción ofrece matices para el seguimiento de los pacientes.

No hay adicción ni al sexo ni a internet

A pesar del revuelo mediático, los expertos de la APA consideran que la adicción a internet no es un trastorno mental. Esta condición aparece en el 'purgatorio' del manual. La sección III acoge aquellos trastornos que requieren más investigación antes de ser bautizados con el nombre de enfermedad mental.

“Se trata de un trastorno de conducta, no hace falta medicalizar los problemas de la vida cotidiana y caer en la sobrediagnosis”, explica Bernardo a SINC en su consulta del Hospital Clínic. Lo mismo le pasa a la adicción al sexo (hipersexualidad), que también ha sido relegada como trastorno.

En cambio, hay otros que entran por la puerta grande, como el trastorno por atracón. La psiquiatría infantil presenta otra de las novedades más importantes. A partir de mayo, los niños con un mínimo de tres episodios semanales de irritabilidad, arrebatos y berrinches durante más de un año serán diagnosticados con el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.

La adicción a internet y al sexo no se consideran trastornos mentales, y entran otros nuevos, como el trastorno por atracón 

“El motivo principal ha sido introducir un diagnóstico más apropiado para captar niños con comportamientos fuertes y disruptivos que ahora son diagnosticados de trastorno bipolar –justifica Castellanos–. Sabemos que es un caso con evidencia escasa, pero hemos considerado su prioridad en la salud pública y veremos cómo funciona”.

Un combate entre presidentes

Durante los tres meses de período abierto a los comentarios, el comité de elaboración del DSM-5 recibió más de 13.000 notas y 12.000 correos electrónicos y cartas. Posteriormente, el borrador de los criterios diagnósticos revisado se pudo consultar solo durante un par de meses para “evitar confusiones”, se lee en su web.

“Las primeras críticas tenían parte de razón, pero todavía nos encontrábamos en etapas muy preliminares –declara Castellanos–. Se establecieron varios comités que revisaron todos los cambios de manera detallada y bastante conservadora, ya que no vale la pena cambiar un documento tan conocido si no hay evidencias contundentes”.

Los responsables de las versiones anteriores no han dejado de criticar la nueva edición de la guía, como Robert L. Spitzer, presidente del DSM-III. Quien ha abanderado el juicio más feroz ha sido Allen Frances, responsable de la versión aún vigente, publicada en el año 1999, que también provocó controversia en cuanto a su uso diagnóstico.

“Este es el momento más triste en los 45 años de mi carrera de formación, práctica clínica y enseñanza de la psiquiatría”, sentencia el ahora profesor emérito de la Universidad de Duke (EE UU) en una de sus columnas más leídas de la revista Psychology Today

Frances continúa: “El DSM-5 incluye muchos cambios que son claramente poco fiables y científicamente defectuosos”, y reúne sus advertencias sobre “la falta de sentido común” de la nueva versión del manual en su artículo Es una guía, no una Biblia, con un decálogo de errores.

“El DSM-5 incluye muchos cambios poco fiables y científicamente defectuosos”, protesta el responsable de la versión vigente del manual

Pero en general, la mayoría coincide en que el DSM-5 mejora las versiones anteriores. David J. Kupfer y Darrel A. Regier, presidente y vicepresidente de la fuerza operacional de la nueva edición, respectivamente, avalan la necesidad de renovación en el artículo de opinión DSM-5, el futuro ha llegado, publicado en la revista JAMA el pasado mes de febrero.

“Se trata de la primera revisión de la nomenclatura psiquiátrica en casi dos décadas (…). Los lectores reconocerán diferencias notables con el DSM-IV”, comienza Kupfer el editorial.

Roca resume la polémica del DSM-5 y todas las que la precedieron como “un conflicto de relaciones humanas”, pero recuerda que la psiquiatría no puede estar sin una clasificación: “La criticamos pero la necesitamos, por muy floja que sea”.

Versión española

Se prevé que la versión española de la quinta edición del DSM estará disponible a principios del año 2014. Al tratarse del primer manual elaborado también por expertos no estadounidenses, se rumoreaba que la propia APA se iba a encargar de la traducción. Aunque Castellanos no puede confirmarlo, afirma que “la versión española será de alta prioridad” porque es la más vendida después de la inglesa.

Mientras llega la versión española, la APA seguirá sacando al mercado el resto de libros que acompañan el manual DSM-5 y que forman parte de la biblioteca de la psiquiatría mundial. A partir de septiembre se publicarán el tomo de casos clínicos y el manual de bolsillo, entre otros volúmenes.

Zona geográfica: Internacional
Fuente: SINC

Núria Jar

nuria

Periodista especializada en ciencia y tecnología. Colaboradora de SINC.

Comentarios

  • antonio |07. mayo 2013 17:41:16

    deberías de hacer una distinción en tu artículo acerca de psiquiatra y psicólogo, ya que son profesiones distintas y ni tan siquiera haces mención a los profesionales de la psicología, que junto con los médicos psiquiatras son los más afectados por el tema. Además de que en esta guía, porque eso es lo que es, (al menos hasta la IV edición), la mayoría de trastornos que aparecen son trastornos psicológicos y no psiquiátricos.

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  • Mar |08. mayo 2013 10:52:03

    Estoy totalmente de acuerdo con el comentario de Antonio. He echado muy en falta la mención a los psicólogos.
    Como periodista especializada, creo que deberías ser más rigurosa.

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  • maria |08. mayo 2013 11:32:10

    Totalmente de acuerdo con los comentarios anteriores, como psicóloga me resulta frustrante pensar que un trabajador social necesitará el manual antes que un psicólogo. Una vez más se demuestra el papel de la psicología en este país. No es necesario profundizar mucho en el tema para saber que tipo de trastornos aparecen en el manual y quienes son los profesionales que los tratan.

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  • Macu |08. mayo 2013 13:43:11

    Hasta donde yo se de la nueva edición de la DSM (que reconozco que no es mucho), lo que me parece más preocupante es la tendencia a la "patologización de lo diferente" que he observado. Es decir, se tiende a clasificar como patología conductas o expresiones que se apartan de la media, con mayor facilidad que en anteriores versiones de la DSM.
    Cuidado con eso porque tiene muchas implicaciones en materia de control social, de responsabilidades civiles, de incremento de "indicación" farmacológica, etc...
    Me alegra que este asunto se difunda. Y que se debata. La DSM-V tendrá más influencia en nuestras vidas de lo que nos imaginamos.

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    • Blas |21. octubre 2016 08:20:24

      Depende de a qué llamemos "conductas o expresiones que se apartan de la media". Depende también qué queremos decir con "conducta media".
      Muchas veces el "promedio" es una construcción social. Muchas "conductas que HOY se apartan de la media" fueron comunes antes. La homosexualidad en la antigua Grecia, por ejemplo.
      Mañana, si prosperan las leyes que, so pretexto de dar derechos a los homosexuales, en realidad PENALIZAN a los heterosexuales por supuestas "discriminaciones" (como ya sucede en Rio de Janeiro con la ley de discriminación dada allá (ver https://mundo.sputniknews.com/americalatina/201507161039400076/), puede que la "media" en cuanto a conductas sea la "media homosexual", y los heterosexuales entonces serían "diferentes" y podrían ser "patologizados", si es que primero no acaban en la prisión.

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  • ZEN |13. mayo 2013 09:35:32

    El conocimiento se va desvelando y cada vez más se conoce y se interpreta mucho mejor el comportamiento del ser humano.
    Este cambio puede traer malas noticias, pero de lo que estoy seguro es que el tratamiento hacia ciertas personas con enfermedades mentales muy inusuales será más efectivo, aunque, como dice el reportaje, todo el mundo no esté cómodo.

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  • Anónimo |13. mayo 2013 09:37:15

    Macu,

    "se tiende a clasificar como patología conductas o expresiones que se apartan de la media, con mayor facilidad que en anteriores versiones de la DSM"

    Eso es lo que ha hecho el DSM desde la primera edición. El rifirafe entre la APA e Insel esta originado en que Insel ha dicho en público algo que era conocido de sobra entre los profesionales de la psiquiatría y psicología: ninguno de los trastornos listados en el DSM (ni 5 ni las ediciones anteriores) tiene validez científica alguna. Vamos, que se lleva clasificando como patología aquello que no gusta a los miembros de los comités del DSM desde que se redactó el primer DSM. Eso explica que en las dos primeras ediciones, la homosexualidad se consideraba una patología (porque el sesgo de los miembros asi lo consideraba) y en las posteriores no.

    Ninguna enfermedad real es así. La existencia de la diabetes es independiente de la opinión de comités. Existen tests biológicos que miden con precisión el nivel de azúcar en sangre y se sabe controlar el mismo con insulina.

    Lo que ha perdido al DSM-5 ha sido la avaricia. Mientras los afectados por los caprichos del DSM eran una minoría poco representativa de la población, poca gente se preocupaba del tema. Ahora bien, según distintas estimaciones, hasta el 50% de la población podria ser afectada por alguna de las etiquetas artificiales e inventadas del DSM-5 (lo cual permitiría a las empresas farmaceúticas obtener muchos beneficios) y claro eso, ya gusta menos. Pero el fraude es el mismo sea perpetrado contra 1% de la población o el 50% de la población. Si este rifirafe sirve para incrementar la conciencia social sobre esta pseudociencia, bienvenido sea.

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  • Macu |13. mayo 2013 16:57:30

    Anónimo,
    Comparto lo que dices, sobre todo lo de la avaricia y la pseudociencia. Gracias por tu aportación.
    También pienso que el fraude de las etiquetas diagnósticas aplicado a un porcentaje más elevado de población, complica las cosas. Y mucho más en el ámbito de la práctica clínica (que es donde yo me muevo). La demanda de atención puede dispararse, pero la infelicidad y la intolerancia al malestar, o a lo diferente, también. Y algunos pretenderán "tratarlo" todo. (Ya se sabe con qué.....: con fármacos)

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  • Maynard C. |16. mayo 2013 11:06:55

    Como estudiante de psicología a punto de terminar la carrera; me pregunto... ¿que es de la psicopatologia que aprendimos en clase?... siento que mucho se va al tacho, con el nuevo DSM... al "unir" el Síndrome de asperger, Rett y T, Autista; y llamarlo "Trastorno del espectro autista", eliminar el sistema multiaxial para el diagnostico, adicionar trastornos (trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno de atracones, etc) y demás cambios Parece que tenemos q volver a comenzar jajajaja

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  • luis |11. junio 2013 08:59:15

    estamos n un mundo de locos de atar
    del cerebro no se sabe practicamente nada , pero se quiere dar la impresion que cada vez sabemos mas y es mentira.
    se juega con conceptos que solo tienen una finalidad, que es vender medicamentos a malsalva.
    la psiquiatria , aparte de peligrosa, e un fraude, aparte de dejar a la gente medio anestesiada, no consigue nunca solucionar ningun problema, mas bien todo lo contrario. con el dsm en la mano, practicamente todo el mundo tendria que estar medicado, pero que sinvenguenzas. despertar

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