BIOMEDICINA Y SALUD: Ciencias clínicas

El investigador Vinay Prasad es el azote de la medicina ineficaz

“El 40% de lo que hacemos los médicos es incorrecto”

  • Facebook
  • Delicious
  • Meneame
  • Arroba

Vinay Prasad es un oncólogo sin complejos. No le tiemblan la voz ni el pulso a la hora de criticar toda una serie de prácticas médicas que deberían corregirse. Tratamientos y pruebas ineficaces, intereses económicos, ensayos clínicos inadecuados… En su opinión, solo una mejor ciencia podrá dar lugar a una mejor medicina.

Más información sobre:
medicina
escepticismo
ensayos clínicos

Jesús Méndez | | 09 julio 2018 08:00

<p>El oncólogo Vinay Prasad. / Universidad de Oregón</p>

El oncólogo Vinay Prasad. / Universidad de Oregón

Tiene apenas 35 años y ya le definen como el nuevo enfant terrible de la medicina. Vinay Prasad es un oncólogo especializado en hematología y profesor en la universidad de Oregón, en los Estados Unidos. Coautor del libro Ending Medical Reversal, se erige como uno de los azotes de la medicina.

Recientemente ha estado presentando sus ideas en Barcelona, en el hospital Clínic y en unas jornadas organizadas por la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitaria de Cataluña. El título de su presentación coincide con el de este artículo y deja pocas dudas sobre su enfoque: “El 40% de lo que hacemos es incorrecto”.

En 2013, al comparar prácticas médicas actuales frente a las anteriores, se encontró que en el 40,2% de los casos las nuevas eran peores

“No pretendo convencer de la cifra exacta. Puede que no sea exactamente el 40%. Lo que quiero es alertar sobre lo que sugiere”, comienza. Con incorrecto se refiere a todo tipo de práctica médica, ya sean medicamentos, cirugías, pruebas diagnósticas que o bien no son mejores que las anteriores (pero sí más caras) o no son eficaces, o incluso son peores que no hacer nada.

La cifra proviene de un estudio del año 2013 en el que él mismo participó y que dio la vuelta al mundo. En él analizaron 363 artículos publicados durante diez años en la revista médica más prestigiosa, The New England Journal of Medicine, que evaluaban si una nueva práctica médica era mejor que aquella a la que había sustituido. De ellos, 146 (el 40,2%) encontraba que no, que la nueva resultaba ser peor que la anterior.

“Pensamos que con los cambios en medicina sucede como con los coches o los teléfonos, que siempre van a mejor. Y es cierto, pero solo parcialmente. Los libros de medicina parecen escritos por los vencedores”, denuncia.

¿Cuáles son las causas?

“En ciertos casos es porque recibimos incentivos económicos, pero la mayor parte de las veces nos convencemos de que algo funciona y lo corroboramos con evidencias anecdóticas –explica a Sinc–. Tanto los médicos como los pacientes nos engañamos a nosotros mismos. Además hay otra cuestión: no se realizan los estudios correctos”.

Prasad es tremendamente crítico con la forma en que las novedades llegan a la práctica clínica. En su opinión a veces se incorporan basándose en estudios débiles que, aun plausibles científicamente, no demuestran que sean útiles.

“Tanto los médicos como los pacientes nos engañamos a nosotros mismos. Además hay otra cuestión: no se realizan los estudios correctos”

En otras ocasiones los ensayos clínicos no se han realizado como deberían. Además de la opacidad –muchos de los que tienen resultados negativos no se publican– según Prasad suelen diseñarse para aumentar las probabilidades de éxito y eso lleva a que su eficacia sea menor en condiciones reales. Y, en su inmensa mayoría, son realizados por la propia industria. “Es como si yo fuera pintor y me presentara a un concurso en el que también soy el jurado. Seguramente ganaré ese concurso”.

El año pasado, un artículo en la revista BMJ hizo saltar la voz de alarma. Mostró que hasta el 50% de los fármacos contra el cáncer que se aprobaron en Europa entre 2009 y 2013 no mejoraban la supervivencia ni la calidad de vida. Sin embargo, todos habían mostrado eficacia en los ensayos clínicos previos a su comercialización y, en general, se vendían a precios elevados.

Prasad critica el diseño de estos ensayos, basados en variables intermedias y no en el objetivo final. Por ejemplo, como se tarda mucho tiempo en estudiar si un fármaco mejora la supervivencia, se analiza si retrasa el momento en que el cáncer progresa o vuelve a aparecer. “Pero se ha demostrado que esto no significa que el paciente vaya a vivir más tiempo. Ni siquiera que aumente su calidad de vida, aunque suene contraintuitivo”.

Más evaluaciones independientes

Dispara también contra lo que muchos consideran la esperanza contra el cáncer: la medicina personalizada de precisión. En un controvertido artículo en la revista Nature llegó a decir que se trataba de un espejismo. Sus críticos denunciaron su temeridad: de momento no es la panacea, pero ha dado resultados muy positivos en tumores como ciertas leucemias, de mama o de pulmón.

“Yo me refería más bien a la nueva corriente que busca secuenciar la genética completa del tumor y a partir de ahí buscar un fármaco dirigido. Pero también abarca casos como estos. Solo pueden aplicarse en un 9% de los pacientes y disminuyen el tamaño del tumor en el 5%”.

“En biomedicina nos movemos por modas sin saber lo que va a ser eficaz en el futuro”

¿Cree entonces que ha sido un error poner tantas esperanzas y recursos en este tipo de terapias? “Nos movemos por modas sin saber lo que va a ser eficaz en el futuro. Cuando James Allison empezó sus estudios sobre la inmunoterapia le dijeron que era una locura. En lugar de concentrarnos tanto en un área deberíamos mantener abiertos varios enfoques durante el tiempo suficiente”, asegura.

Prasad reclama más evaluaciones. “Las novedades que se introducen en la práctica clínica deberían examinarse mediante ensayos clínicos sistemáticamente, empezando con lo más utilizado y lo más caro, y evitando conflictos de interés”. Una vez identificadas, las prácticas ineficaces deberían cambiarse.

Médicos y pacientes

Sobre todo, los ensayos clínicos que justifican la aprobación de una práctica clínica deberían ser mejores y realizarse “por una agencia independiente, no por la industria”. Sobre su altísimo coste, Prasad opina que se han hinchado por motivos burocráticos y pueden hacerse de forma más barata.

“Alguien me dijo que los médicos me invitan a dar conferencias porque están de acuerdo conmigo, aunque no lo confiesen”

¿Qué pensarán los pacientes si se les cambian prácticas o tratamientos habituales porque no eran eficaces? El riesgo de perder su confianza es muy alto. Prasad admite que es un tema delicado, pero, en su opinión, “la gente es inteligente, solo que muchas veces está desinformada. Los médicos debemos ser honestos y explicar cómo funciona la ciencia. En el fondo es un tema de cultura científica. Y, ante todo, debemos ser más humildes en lo que hacemos”.

¿Y el resto de la comunidad médica? “Está claro que es algo controvertido, pero creo que la reacción es positiva porque me siguen invitando a dar conferencias en sitios importantes (sonríe). Una vez un compañero me dijo que la razón por la que no están de acuerdo pero me siguen invitando es porque secretamente sí lo están. Aunque no lo vayan a confesar”.

Ejemplos e iniciativas

Los ejemplos de prácticas médicas ineficaces o de poco valor son numerosos, pero dos suelen ser los más comentados. Uno de ellos es el uso de terapia hormonal sustitutiva en mujeres posmenopáusicas, que se generalizó en los años 80 y 90. Como los estrógenos parecían proteger la salud cardiovascular, la lógica científica inicial y los primeros estudios epidemiológicos hicieron que se emplearan en millones de mujeres. Sin embargo, un potente trabajo del año 2002 mostró que la terapia no solo no protegía, sino que podía ser perjudicial. La recomendación se retiró.

El otro ejemplo tiene que ver con los enfermos coronarios pero estables, en los primeros momentos de la enfermedad. En ellos tiende a colocarse un stent, una suerte de muelle que mantenga abierta la arteria estrechada. Aunque la operación tiene también una lógica básica, un estudio del año 2007 no encontró beneficios respecto al tratamiento con pastillas habitual. A pesar de ello, se siguen colocando hoy en día a un ritmo similar.

En los últimos años han surgido diversas iniciativas que tratan de centralizar y mejorar la búsqueda de estas prácticas de poco valor. Algunas de ellas son la plataforma Choosing Wisely (“Elegir sabiamente”) o la sección Less is more (“Menos es más”) de la revista JAMA. En España se encuentra la web de consultas DianaSalud, de la que forma parte la iniciativa MAPAC (Mejorar la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica)

Zona geográfica: España
Fuente: SINC

Jesús Méndez

Escritor, periodista científico, exinvestigador de la epigenética del cáncer y médico de formación. Colabora con Sinc escribiendo sobre lo que sabe (más o menos). 

Comentarios

  • Alberto Ramírez |26. julio 2018 10:24:03

    Muy buen artículo, que bueno que se haga difusión de notas de esta clase y que cada vez haya más especialistas de la salud como Vinay Prasad que se atrevan a cambiar los dogmas de la medicina. En mi experiencia yo siendo biol. molecular y trabajando en un lab de investigación médica básica en UNAM (ME) te das cuenta de que se busca aportar conocimiento y el conflicto de interés es bajo a comparación de la cuestión clínica y la práctica médica. Ahora que trabajo en un hospital te das cuenta que la cuestión económica pernea desde lo más burdo como vender una incapacidad médica por $30 pesos, hasta hacer pruebas costosas que no ofrecen mayor información que una más sencilla sin embargo el especialista reciba una compensación por enviar al paciente a cierto lugar donde le hacen la prueba y no permitirle practicarse la donde más le convenga al paciente, otra es la farmacéutica ofreciendo incentivos por prescribir sus medicamentos, y la otra practicando procedimientos quirúrgicos que evaluando el riesgo beneficio deciden realizarse pese a que la vida del paciente no dependa del procedimiento, sino que la decisión vaya por una cuestión netamente económica incluso causando la muerte a algunos pacientes. Y por la cuestión de la ciencia es una pena que estos ensayos clínico enrolen cientos y acaben con decenas de pacientes en donde hubo de cierta forma respuesta al tratamiento claro "acortas la n experimental y el porcentaje de pacientes con respuesta incrementa " . En fin habrá que replantearse las cosas que bueno que cada vez seamos más los que somos auto críticos.

    Responder a este comentario

  • ROSA ANA DULANTO BANDA |26. julio 2018 10:31:27

    En el último párrafo, podría haber añadido las iniciativas "Do not do" del NICE, o la posterior campaña "No hacer" del MSSSI, impulsada por la Sociedad Española de Medicina Interna. En todo caso, habrá que seguir a Vinay Prasad, y por otro lado, centrarnos más en la poca investigación basada en resultados en pacientes, porque de aquí a que sea esta industria-independiente falta un buen trecho.

    Responder a este comentario

QUEREMOS SABER TU OPINIÓN

Por favor, ten en cuenta que SINC no es un consultorio de salud. Para este tipo de consejos, acude a un servicio médico.

AGENCIA SINC EN TWITTER